Demenz im Krankenhaus

Herausforderung mit Wachstumspotenzial

Moderne Gesellschaften sind gekennzeichnet durch einen dreifachen Alterungsprozess. Bedingt durch eine spürbar gestiegene Lebenserwartung und eine niedrige Geburtenrate wächst sowohl absolut als auch relativ gesehen der Anteil älterer Menschen und unter ihnen zudem noch der Prozentsatz vor allem Hochaltriger. Da hohes Alter aber der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer Demenz ist, werden in Zukunft vermehrt demenziell veränderte Menschen nicht nur in Alten- und Pflegeheimen, sondern auch in Akutkrankenhäusern aufgenommen werden müssen.

Die Ätiologie der Demenzen ist in weiten Teilen nach wie vor ungeklärt. Daher existiert auch keine kausale Therapie. Tatsache ist, dass Auguste Deter, der ersten namentlich bekannten Alzheimer-Patientin, auch mehr als 100 Jahre nach ihrem Tod nicht wirksam geholfen werden könnte.

Bereits heute leiden in Deutschland 1,4 Mio. Menschen an einer Demenz. Gelingt kein Durchbruch bei der Therapie von Morbus Alzheimer, der weitaus häufigsten Demenzerkrankung, dürfte sich die Zahl Betroffener bis zum Jahr 2050 auf 2,9 Mio. erhöhen und damit mehr als verdoppeln. Patienten aber, die kognitiv stark eingeschränkt sind und häufig auch noch Verhaltensauffälligkeiten zeigen, stellen selbst für ein routiniertes Team einer Krankenhausstation eine große Herausforderung dar.

Die Versorgung demenzkranker Patienten, die zudem oft noch multimorbid sind, ist aus Personalsicht mit einem deutlich erhöhten Arbeits- und besonderen Zeitaufwand verbunden. Für den demenziell Erkrankten wiederum kann ein Krankenhausaufenthalt eine schwere persönliche Krise auslösen und eine fatale Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich ziehen. So wird zwar die somatische Erkrankung behandelt, doch der Allgemeinzustand verschlechtert sich oft: Demenzkranke entwickeln öfter ein Delir, sind anfälliger für Infektionen, trinken und essen häufig nicht genug und fallen öfter aus dem Bett. Warum es so schwer ist, Demenzkranke in einen Stationsalltag zu integrieren und wie die Situation im Krankenhaus für alle Beteiligten verbessert werden kann, soll im Folgenden näher betrachtet und am Beispiel von Kliniken, die bei dem betreffenden Lösungsansatz eine Vorreiterrolle spielen, konkretisiert werden.

Demenzkranke werden vor allem im schweren Stadium ihrer Erkrankung stationär aufgenommen. Gründe sind häufig Oberschenkelhalsbrüche, die durch die sich verstärkende Gangunsicherheit verursacht werden, sowie Dekubiti oder durch Dehydrierung ausgelöste Probleme. Nicht wenige Betroffene zeigen in dieser Krankheitsphase markante Verhaltensauffälligkeiten und gravierende Persönlichkeitsveränderungen. Repetitive Verhaltensweien, Aggressivität, nächtliche Unruhezustände oder häufiges Schreien stellen das Krankenhauspersonal bei Unterbringung in einem Mehrbettzimmer vor kaum lösbare Probleme. Besondere Vorsicht ist auch bei der Medikamentierung geboten. Die von potenziellen Wechselwirkungen mit Antidementiva ausgehende Gefahr darf keinesfalls unterschätzt werden.

Vor der stationären Aufnahme eines Demenzkranken ist unbedingt zu prüfen, ob es nicht zu diesem Krankenhausaufenthalt ambulante Alternativen gibt, bei denen der Erkrankte in seiner gewohnten Umgebung bleiben kann. Lässt sich ein stationären Aufenthalt beispielsweise im Fall einer notwendigen Operation nicht vermeiden, so sollte in einem multiprofessionellen Team geprüft werden, wie der Aufenthalt auf das Mindestmaß beschränkt werden kann und wie sich die Atmosphäre für den demenziell veränderten Menschen so ruhig und stressfrei wie möglich gestalten lässt. Ist der Demenzkranke in einem Mehrbettzimmer untergebracht, sind Mitpatienten in jedem Fall über seine Erkrankung zu informieren, um unnötigen Konflikten vorzubeugen.

Direkte Umwelt anpassen

Demenzkranke sind, bedingt durch die kognitiven Abbauprozesse, im Krankheitsverlauf immer weniger in der Lage, Umwelteindrücke richtig zu verarbeiten, sinnvoll zu interpretieren und angemessen darauf zu reagieren. Daher muss die bauliche, soziale und institutionelle Umwelt ihren Bedürfnissen angepasst werden – dies gilt auch für einen vergleichsweise kurzen Aufenthalt in einer Klinik. Allerdings gestaltet sich diese Umweltgestaltung schwierig, da die meisten Krankenhäuser darauf ausgerichtet sind, körperlich eingeschränkte Menschen zu pflegen. Bei Demenzkranken dagegen bleibt, falls andere Erkrankungen dies nicht verhindern, gerade die Mobilität oft lange Zeit erhalten, während sie aufgrund ihrer kognitiven Minder- und Fehlleistungen eine sehr geringe Person-Umwelt-Passung besitzen, von Umweltreizen sehr schnell überfordert sind und darauf mit gravierenden Stressphänomenen reagieren. Diesen Stress gilt es soweit wie möglich zu mindern.

Das Milieu eines Krankenhauses ist in der Regel nicht demenzgerecht. Durch seine unübersichtliche Architektur, den starren Tagesablauf (ungünstige Schlaf- und Essenszeiten) und das nur unzureichend auf das Krankheitsbild der Demenz geschulte Personal, fühlen sich demenziell erkrankte Patienten in vielfacher Hinsicht überfordert. Die Einführung der Fallpauschalen hat zudem in den letzten Jahren zu einer Umverteilung der Personalkosten von den weniger erlösrelevanten (Pflege und Betreuung) hin zu den mehr Erlös versprechenden Berufsgruppen geführt. Da Diagnostik und medizinische Behandlung mehr Gewinn abwerfen, wurde ihnen ein höherer Stellenwert eingeräumt, während im Gegenzug die Kapazitäten im Bereich Pflege und Betreuung reduziert wurden. Die Herausforderung für Krankenhäuser, ihren Versorgungsauftrag möglichst wirtschaftlich zu erfüllen, bedeutet für das Pflegepersonal, unter verstärktem Zeit- und Leistungsdruck zu arbeiten, was vor allem für Demenzkranke, die einer intensiveren Betreuung bedürfen, gravierende negative Folgen haben kann.

Mögliche Ansätze zur Verbesserung der Krankenhausversorgung Demenzkranker

Fort- und Weiterbildung des Personals

Um auf Demenzpatienten richtig eingehen zu können, müssen Gesundheits- und Krankenpfleger, auch wenn sie nicht in der Geriatrie arbeiten, mit dem Krankheitsbild einer Demenz vertraut sein. Denn heute können in nahezu jeder Fachabteilung eines Krankenhauses Demenzkranke unter den Patienten sein. Demenzfreundliche Krankenhäuser stellen sich auf den wachsenden Bedarf ein, indem sie Personal freistellen, das zu dem Themenkomplex Demenz gezielt Fort- und Weiterbildungen für die Beschäftigten anbietet und auch für Angehörige und Betroffene als kompetenter Ansprechpartner zur Verfügung steht. Ein positives Beispiel stellt das Klinikum Porz am Rhein dar, das eine Demenzbeauftragte beschäftigt, die eng mit den verschiedenen Fachabteilungen zusammenarbeitet und sich um die Belange der demenzkranken, senilen Patienten kümmert.

Erhöhung der Betreuungsdichte

Was im Bereich der Pädiatrie längst üblich ist, könnte auch für den Bereich „Pflege Demenzkranker“ im Krankenhaus hilfreich sein: Ein “Rooming-In“ für Angehörige, das bereits in einigen fortschrittlichen Krankenhäusern praktiziert wird. Hier können Angehörige Demenzkranke ins Krankenhaus begleiten und auch dort übernachten. Aber nicht immer können (oder wollen) Angehörigen eine solche Rund-um-Betreuung leisten; dann könnte der Einsatz ehrenamtlicher Betreuungskräfte, die speziell für diesen Einsatz geschult wurden, Entlastung bringen. Diese ehrenamtlichen Helfer könnten neben gezielten Besuchen von demenzkranken Patienten auch mit Gruppenangeboten wie dem von der Alzheimer Gesellschaft Bochum initiierten Café Memory das Leistungsspektrum der Klinik bereichern.

Einrichtung einer Demenzstation

Manche Krankenhäuser begegnen dem steigenden Anteil Demenzkranker dadurch, dass sie für diese Klientel spezielle Stationen einrichten, auf denen Patienten krankheitsbildübergreifend allein mit dem verbindenden Element der Demenzdiagnostik behandelt werden. Vorbildlich gelöst hat dies das Evangelische Krankenhaus Alsterdorf, das u.a. in Kooperation mit der Alzheimergesellschaft die Station DAVID eingerichtet hat. Auf dieser „geschützten“ Station werden Patienten behandelt, die verschiedene internistische Krankheitsbilder aufweisen, aber alle das Schicksal einer Demenzerkrankung teilen. Eckpfeiler der Konzeption sind eine ruhige Atmosphäre, qualifiziertes Personal sowie die Einbindung der Angehörigen. Die Station könnte allerdings in dieser Form nicht existieren, gäbe es nicht großzügige Spender, die die Schulung des Personals sowie die Einrichtung der Station finanziert haben und weiterhin unterstützen.

Verbesserung der Orientierungsmöglichkeit

Einige Krankenhäuser bemühen sich, durch eine Veränderung des räumlichen Milieus Demenzkranken die Orientierung zu erleichtern. Dies ist auf gemischten Stationen sicherlich nicht immer leicht umzusetzen. Auf speziellen Stationen für Demenzkranke aber ist eine demenzgerechte, orientierungserleichternde Milieugestaltung unverzichtbar und auch realisierbar. Ein gutes Beispiel ist hier das Malteser Krankenhaus St. Hildegardis in Köln, das seit 2009 auf seiner Station Silvia Pflege und Betreuung auf demenziell veränderte Patienten ausrichtet. Das Milieu ist durch eine wohnliche Gestaltung, Farbkennzeichnungen, die die Orientierung auf der Station erleichtern, sowie nostalgische, die Erinnerung aktivierende Gegenstände gekennzeichnet. Ein großer Wohn-Ess-Bereich bildet den Mittelpunkt des Stationsgeschehens

Optimierung des Informationsflusses

Um demenzkranken Patienten bestmögliche Pflege und Betreuung zuteil werden zu lassen, benötigt das Krankenhauspersonal alle wesentlichen Informationen zum Patienten bereits bei der Aufnahme auf die Station. Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft Berlin hat einen diesbezüglichen Fragebogen entwickelt, der im Idealfall von Angehörigen bzw. bei in Pflegeheimen wohnenden Senioren vom Personal des Heims ausgefüllt zur Krankenhausaufnahme mitgegeben wird. So ist es dem Klinikpersonal möglich, sich ein umfassendes Bild des Patienten zu machen, insbesondere im Hinblick auf den demenzspezifischen Unterstützungsbedarf. Die Arbeit des Personals wird wesentlich erleichtert und das Wohlbefinden der Patienten spürbar erhöht, wenn ihre Lebensgeschichte (z.B. besondere Vorlieben und Abneigungen, Traumatisierungen) wenigstens in groben Zügen bekannt ist.

Anpassung der finanziellen Rahmenbedingungen

Auch wenn, bedingt durch das starre, medizinlastige Vergütungssystem, die Finanzierung solcher strukturellen Veränderungen zweifellos erschwert wird, müssen sich Krankenhäuser auch in diesem Bereich ihrer Verantwortung stellen. Aber noch sind die für das Gesundheitswesen Verantwortlichen nicht bereit, ein demenzfreundliches Krankenhaus zu honorieren und die Umstellung mit der Bereitstellung der nötigen Finanzmittel zu ermöglichen. Da auch Privatspenden in erforderlicher Höhe nur in den seltensten Fällen zur Verfügung stehen, sind der Umgestaltung enge Grenzen gesetzt. Eine Lösungsmöglichkeit bestünde in der besseren Vergütung der besonderen Pflegeleistung bei Demenzpatienten über die Codes für komplexe Behandlungen in den DRGs. Beispiele für eine solche Finanzierung über die Fallpauschalen finden sich bereits in der Palliativpflege.

Fazit und Ausblick

Demenz im Krankenhaus ist in jedem Fall ein Thema, mit dem sich alle Krankenhausträger in den kommenden Jahren verstärkt auseinandersetzen müssen. Der Anteil Demenzkranker wird auch im klinischen Bereich steigen und die derzeitigen Systeme sind darauf nur unzureichend vorbereitet. In welchem Maße sich Krankenhäuser die bessere Betreuung demenziell veränderter Patienten auch etwas kosten lassen (müssen), hängt sicherlich vom Leistungsspektrum des Krankenhauses, von der regionalen Versorgungslandschaft und nicht zuletzt von der Bereitschaft der Kostenträger ab, in diesem Bereich tätig zu werden. Noch muss jedes Krankenhaus für die Gegenfinanzierung zusätzlicher Personalkosten in komplizierte und langwierige Verhandlungen mit Kostenträgern treten und noch immer geht es ein finanzielles Risiko ein, da neue Konzepte oft mit Anlaufschwierigkeiten verbunden sind.

Dennoch muss die konzeptionelle Ausrichtung auf demenzkranke Patienten kein Verlustgeschäft für das Wirtschaftsunternehmen Krankenhaus sein. Vielmehr dürfte sie sich zumindest mittelfristig sogar rechnen, da dadurch ein Wettbewerbsvorteil erzielt und möglicherweise sogar – wenigstens vorübergehend – ein Alleinstellungsmerkmal erreicht werden kann.

Nachgedacht werden sollte in diesem Zusammenhang auch über die gezielte Einbindung von Angehörigen und ehrenamtlichen Mitarbeitern. Werden diese in angemessener Weise beratend begleitet, kann das Pflegepersonal entlastet und so die Ressourceneffizienz verbessert werden. Ohnehin kann mit der Befriedigung der spezifischen Bedürfnisse demenziell erkrankter Patienten zahlreichen potenziellen Konflikten präventiv begegnet werden, was zu einer Steigerung der Arbeitszufriedenheit bei den Mitarbeitern und zugleich zu einer erhöhten Zufriedenheit bei Patienten und ihren Angehörigen führen würde.

Autorin: Dipl. Soz. Päd./Dipl. Päd. Tabea Stoffers
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